肝脏和胆囊是密不可分的器官,常常一个脏器发生疾病就会导致临近的脏器收到影响。让我们来探究一下自身与体内肝胆之间的“爱恨情仇”古人用“肝胆相照”,来形容两人气味相投,互相扶持。从医学角度讲,肝与胆的确是一对“患难之交”。胆汁之所以能正常发挥作用,要依靠肝的疏泄功能;反之,胆汁排泄不畅也会影响到肝。另外,在情绪方面也反映了肝胆的密切关系,比如怒伤肝,对胆也不好,只有肝胆之间彼此协调,我们的“胆色”才会“壮”。01什么是胆结石?胆结石是胆道系统(胆囊和胆管)内发生结石的疾病。按照胆结石所在部位分类:胆囊结石,肝外胆管结石,肝胆管结石多为多发,多为胆固醇类结石单发或多发,多为胆色素混合结石多为多发,可有蛔虫残体为核心,均为胆色素混合结石02“石头”从何而来?1.胆固醇结石与胆汁内胆固醇过饱和、胆固醇的成核过程异常、胆囊功能异常有关。胆固醇结石在女性中多见,由于雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和,妊娠、绝经影响胆囊排空,怀孕次数、口服避孕药等,与胆固醇结石有关;高饱和脂肪、胆固醇膳食,是胆囊结石的高危因素之一,老年人胆囊功能紊乱、胆汁过度浓缩,沉淀,易患胆囊结石。2.胆色素结石大多属胆色素混合结石,主要成分为胆红素钙。主要发生在肝内、外胆管内。胆道感染和胆汁瘀滞,是胆色素结石形成的主要原因。胆道蛔虫病,是胆道感染的重要原因,蛔虫残体又可作为胆结石核心,在胆色素结石形成中起重要作用。03怎样预防胆结石?1.坚持运动,控制体重胆结石与肥胖、运动量少有关,体重超过正常标准15%以上者,患胆结石的可能性比正常人增加5倍。预防胆结石可以从维持正常体重开始,超重、肥胖人群可进行运动减重。体重指数计算公式:2.规律进食,吃早餐有好处胆囊是储存和浓缩胆汁的器官,进食促使胆囊收缩、并刺激胆汁分泌,胆汁排入肠道后可帮助消化。胆囊内胆汁在晚饭后,重新开始储存,若隔天不吃早餐,经过大约12小时的贮存、浓缩,胆汁中的胆固醇的饱和度较高,容易形成胆固醇结晶析出,日久便形成结石。因此,盲目节食、不食早餐不可取。3.减少高脂肪、高热量、过甜食物摄入高脂肪、高热量等食物,使机体代谢紊乱,剩余营养聚积在体内导致肥胖,血和胆汁中胆固醇浓度偏高,导致胆囊内胆汁比例失调,形成胆结石。4.多食含纤维素、维C丰富的食物高纤维素(蔬菜水果)有助于降低疏水性胆汁酸含量,改善胆固醇代谢,可预防结石的形成;增加维生素C、含钙饮食(比如:豆制品)的摄入也可降低胆结石发生率。5.素食者应适当补充卵磷脂正常人胆囊内的胆固醇与胆盐、卵磷脂,以一定比例混合呈微胶粒状,悬浮在胆汁中,当这一比例破坏容易形成胆结石。一些素食者摄入卵磷脂(蛋黄素)不足,素食中过多的纤维素,妨碍了肠道对胆汁酸的重吸收,使胆汁中胆盐、卵磷脂比例减少,易形成胆结石。素食者适当补充卵磷脂,可预防胆结石。含卵磷脂丰富的素食,有:核桃、牛奶、大豆、谷类、海带、黑木耳、红花籽油、玉米油等等。其它含卵磷脂丰富的食物有:蛋黄、鱼头、鳗鱼、小鱼、动物肝脏等等。6.注意饮食卫生,避免寄生虫感染饮食不洁,吞入蛔虫卵,蛔虫可逆流进入胆道,在胆道产卵、死亡、引起胆道感染,均可成为结石的核心体,形成胆结石。04怎样治疗胆结石?内科治疗通常无效,复发率高,现在也很少使用。目前非手术治疗仅限全身麻醉风险很大的患者。体外震波碎石的复发率约20%溶石治疗的复发率甚至高达50%外科治疗胆囊结石:胆囊结石的外科治疗是切除含结石的病理胆囊,最常用的手术方法仍然是胆囊切除术。(胆囊切除术包括传统的开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术(LC))。腹腔镜胆囊切除术LC(创伤小、手术后恢复快,常是首选的手术方式)传统胆囊切除术(逐渐“退居二线”,多用于无法LC或LC困难而中转开腹病例)腹腔镜保胆取石术(易复发,有争议)胆囊造瘘术(紧急情况下施行) 胆管结石:同胆囊结石的治疗手段相似目前也以手术取出胆结石为主要治疗手段。常用的方法有内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、腹腔镜胆总管探查术、开腹胆总管探查术。ERCP:经口在胃镜下切开Oddi括约肌,逆行进入胆管,取出结石。创伤小、恢复快;但使用范围相对较窄(结石较大、肝内胆管结石、多发结石、解剖结构改变或结石嵌顿时失败率高)且切开破坏了Oddi括约肌生理功能有潜在胆道逆行感染风险、保留胆囊增加了结石复发风险。腹腔镜胆总管探查术:在微创腹腔镜下切除有结石复发可能的胆囊并自胆囊管或胆总管作一小切口伸入胆道镜通过取石网篮等工具取出结石。具有微创、取石彻底、复发率低等优点,目前最为常用的处理胆管结石的方法。开腹胆总管探查术:随着微创技术的发展目前已较少应用,目前多用在ERCP和腹腔镜胆总管探查都不易取出的结石。05总结胆结石是胆道系统(胆囊和胆管)内发生结石的疾病。与年龄、性别、胆道寄生虫感染等因素特别是饮食有着密切关系。建议保持良好的生活及饮食习惯,规律运动规律饮食,保持健康体重,多食含纤维素、维C丰富的食物,少食高脂肪、高糖食物预防。目前治疗方法以手术治疗为主,随着当前外科治疗技术的迅猛发展,胆结石的治疗逐渐朝着减轻患者痛苦的微创、精准方面发展。建议广大患者朋友到正规的医疗机构进行规范治疗。天坛医院普外科愿普天下有“胆”无“石”!天坛医院普通外科建于1956年,是外科系统中重要的组成科室之一,集医疗、教学、科研于一体,归属于首都医科大学普通外科学系。目前科室拥有多名教授、副教授、研究生导师及高级职称医师,每年培养多名博士生和硕士生。同时,承担有国家自然科学基金课题和市科委科研课题。科室下设肝胆、胃肠、甲状腺疝外科三个专业组组成。随着医院搬迁到花乡新址,医院普外科也迎来了新的发展机遇,在学科带头人张洪义教授的领导下,天坛医院普外将继续扩大与国内知名医疗中心及专家的合作,建立实体MDT大学科联合引领国内普外科多种复杂疾病制定诊疗规范。
原创2019-06-05陶美皊/健康界 肿瘤频道 认证作者 “良好的心态是战胜疾病的良药” 说起胰腺癌,很多人都会谈之色变,因为胰腺癌是世界上最为致命的癌症之一。尽管胰腺癌在所有癌症中仅占3%的比例,但五年生存率还不到5%,故有“癌中之王”之称。 据2018年全国肿瘤登记中心收集的胰腺癌数据显示,2015年全国胰腺癌发病例数和死亡例数分别为9.5万和8.5万,位居恶性肿瘤发病和死亡的第10位和第6位,胰腺癌发病率与死亡率之比为1:0.89。美国流行病学数据预计,2030年胰腺癌在全球死亡率将位居第二位,仅次于肺癌,成为名符其实的癌中之王。 面对如此凶残的胰腺癌,患者该如何及时应对,并争取最大的生存希望?北京天坛医院普外科主任张洪义教授从医20多年,对肝胆胰、胃肠等疑难复杂疾病的诊断和治疗有着丰富的经验,带领我们来正视胰腺癌! 图片来源:图虫创意 年轻患者逐年增加 预防是关键 曾经一度被认为是老年人才会得的胰腺癌,现在发病率却逐年上升,并呈现出越来越年轻化的趋势。 “我见过最年轻的胰腺癌患者只有十几岁。过去胰腺癌患者多发于六七十岁的老人,如今各个年龄段的都有,而且往年轻化发展。”张洪义分析,因为现在科技越来越发达,像CT、核磁、PET-CT、ERCP、MRCP、三维成像等检查技术越来越先进,所以肿瘤能更早的被发现。 另外,不合理的饮食习惯和不健康的生活方式也是导致胰腺癌患者越来越年轻化的几个诱因,如长期吸烟、过量饮酒、熬夜、工作压力大等。 近年来,有调查报告显示,II型糖尿病和胰腺炎人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群。张洪义建议,这类人群应定期进行胰腺的影像学、生化以及一些肿瘤标志物的检测,来预防进一步演化为胰腺癌的可能性。另外,养成良好的生活习惯和健康的生活模式也是预防胰腺癌的重要方式,如忌烟限酒、少吃甜食及高脂食物、规律运动等。 为何五年生存率较低 虽然胰腺癌的发病率在逐年上升,但是五年生存率并没有得到明显的提高。张洪义认为主要与以下两个因素有关: 1.胰腺的位置比较特殊,肠细胞上静脉、肠细胞上动脉、门静脉、脾静脉、肝动脉以及下腔静脉正好包围着它,使得早期的常规体检不容易发现胰腺病变。另外,胰腺癌细胞容易侵犯到周围的动脉、淋巴和神经,如果侵犯到血管,癌细胞就比较容易转移。一旦发生转移,治愈率就会较低。 2.恶性肿瘤的治疗主要体现在血管性治疗上,通过外科、介入、化疗、靶向治疗及综合治疗等方法才能总体提高恶性肿瘤的生存率。虽然胰腺癌的手术切除率提高了,但是针对胰腺癌敏感的化疗药物和靶向药物较少,有效的治疗方法比较局限,这也是导致胰腺癌患者五年生存率不高的一个原因。 什么治疗方式更有效 “在胰腺癌早期,如果没有出现血管损害,没有发生周围转移,比较好的治疗方式是以手术切除为主;如果周围发生转移,出现黄疸或者梗阻,需要根据患者病情采取针对性的治疗方式。”张洪义说,天坛医院普外科提倡肝胆胰等肿瘤的综合治疗方案,不但要进行手术切除,还要进行围手术期的处理,包括引流、降期、靶向治疗等方式,进一步提高患者的生活质量。 近年来,精准外科的理念和范式受到国内外同行的普遍推崇和响应,并已渗透至多个专科,胰腺癌的治疗也不例外。 所谓精准外科理念,张洪义指出,就是利用现代化的仪器更加精准的进行诊断,进而精准的完成手术,其中,与手术相关的影像、麻醉、护理及术后处理方式都包含在精准外科理念之中。“像我今天做的胆囊癌的手术,癌细胞已侵犯到横结肠、十二指肠。如果用传统治疗方式不一定能解决它,但是通过精准外科技术就能使一些不能切除的切除掉,一些残留的癌细胞尽量少量残留,进而改善患者的预后状态。” 如今,MDT已发展成为中晚期胰腺癌最适宜的诊疗模式。MDT不仅强调多学科团队的协作,而且还强调个性化治疗。“如果胰腺癌患者还有高血压、糖尿病或者心脏病等问题,这时就需要多学科团队共同会诊,制定出个性化的治疗方案。另外,术前的围手术期处理,以及术后的精准医学治疗和辅助治疗都贯穿在胰腺癌治疗当中。所以MDT团队对胰腺癌的诊治非常重要。”张洪义如是说。 如何与患者沟通病情 很多名人因胰腺癌而去世,香港演员沈殿霞、著名男高音帕瓦罗蒂、苹果之父乔布斯等人都难逃此癌魔爪。面对号称“癌中之王”的胰腺癌,患者的反应往往过于极端,认为只有“死路一条”,不治也罢。其实,这种想法是不可取的。据国内媒体报道,有的胰腺癌患者在治疗后都已生活了20年。 “与患者沟通时,我们会告诉他胰腺癌是可控的,也是可治的,如果是在早期也是可以治愈的。”张洪义表示,每个阶段都有每个阶段的治疗方式。对于早期胰腺癌患者,我们会鼓励他要保持一种乐观的态度积极治疗;对于晚期胰腺癌患者,我们也有针对性的治疗方式来提高患者的生存质量。 “我觉得,保持乐观的态度和无畏的战胜肿瘤的信心非常重要。好多晚期癌症患者都不去过度治疗,而是用心理疗法改善自己的状态,这种方式也是可以提倡的。”张洪义如是说。 后记 翻看张教授的微信朋友圈,笔者发现他是一个既热爱工作,又热爱生活,还懂得感恩的一个人。 张教授曾在朋友圈里转发过这样一篇文章:一位90岁的老人,被确诊癌症后拒绝了治疗,而是选择去看看世界。他的转发语是“和我想的一样”。 估计每个人都曾有过这样的设想:如果将来不幸得了不治之症,我会怎么办?笔者也不例外。 或许是常年跟患者接触的原因,张教授对癌症也有着自己的一番理解,“医生对患者‘常常去帮助,总是去安慰’。但是医生也只是一个普通人,而不是神。随遇而安也不失为一种态度,至于能不能治愈,那就遵循大自然的规律吧。” 【专家简介】 张洪义,男,博士,博士导师,主任医师,首都医科大学附属天坛医院普通外科主任。 目前为中国科技部973国家重点课题评审专家库成员,国家肿瘤联盟普通外科专业委员会主任委员、中国研究型医院肝胆胰专业委员会副主任委员、第九、十届全军肝胆外科专业学组副主任委员,中国医师协会肝脏常务委员、北京介入医师协会常务委员、吴阶平基金会肿瘤微创介入治疗组副主任委员,中国临床医生杂志副主编,解放军总医院、安徽医科大学教授、博士导师。 先后开展了原位肝脏、胰腺癌的各种疑难手术、肝联合胰十二指肠切除手术、肝脏中叶切除。腹腔镜肝切除、腹腔镜胃切除、低位直肠癌手术等具有国内领先技术的手术,提出并建立了原发性肝癌精准序贯治疗理论体系。拥有军队“十一五、十二五重大研究专项”等课题8项;省部级奖8项,其中高等级二等奖4项。 本文为健康界原创,如需转载请联系作者
清华长庚医院2016年9月12日电(肝胆胰外科张新静)2016年9月2号-3号,由中国研究型医院学会精准肝胆外科学院与Henri Bismuth国际肝胆外科研究院联合主办,清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心承办的第四期精准胆大师班在京举行。本期大师班以系统讲授胆道外科理论与技术为主题,汇集海内外顶级专家,就胆道肿瘤,胆管损伤和胆管囊肿等复杂胆道疾病的精准外科治疗进行了系列讲座、专题讨论和手术示教。来自国内20多个省市的近200名肝胆外科、普通外科同道参与了本次培训,会议全程通过网络直播,点击量超过5000余人次。Henri Bismuth教授正在授课本期大师班特邀精准肝胆外科学院名誉院长、国际肝胆胰协会创会主席、国际肝胆外科泰斗Herri Bismuth教授,全球领袖级名家《Annals of Surgery》杂志主编、美国外科学会主席、哈佛大学外科学系主任 Keith D. Lillemoe教授和国际肝胆胰协会主席、美国天普大学健康中心主任Henry A. Pitt教授等作为讲者,就医源性胆道损伤、原发性硬化性胆管炎的外科治疗、急性胆囊炎并发症处理、外科质控系统等医学新知进行系统传授。特别邀请我国著名生物医学工程专家、中国工程院院士杨胜利先生,作题为“医疗大数据与智慧医疗”的专题讲座,精彩演讲带来了耳目一新的前沿医学科技。北京清华长庚医院执行院长、肝胆胰中心首席专家董家鸿教授,天津医科大学肿瘤医院李强教授,上海交通大学附属瑞金医院彭承宏教授,第三军医大学西南医院郑树国教授、王曙光教授,哈尔滨医科大学附属第二医院崔云甫教授等肝胆外科专家,就肝门部胆管癌的精准切除、高位胆管损伤修复、3D重建技术应用于肝门部胆管癌手术,机器人手术系统在胆道外科的应用,胆道肿瘤与胆管损伤等最新指南和技术进行分享解读。来自北京清华长庚医院的张洪义、段伟东、项灿宏、闫军、卢倩、曾建平、王学栋等中青年专家讲者也针对胆道外科疾病最新治疗进展发表了精彩的演讲。会议同期由董家鸿教授团队直播演示了2台肝门部胆管癌根治性切除术。肝门部胆管癌手术是肝胆外科手术中最具挑战性的难题。其中一例肝门胆管癌患者为Bismuth Ⅳ型,肿瘤在胆管树侵犯范围超越了传统外科技术的极限点,且门静脉左支受侵犯,此类病人以往被认为是不可切除的,而董家鸿教授团队利用先进的3D影像重建技术和手术规划系统,在精确病情评估和精密手术规划的基础上,以围肝门切除加肝中叶切除、剩余肝脏段肝管切除重建,门静脉左支切除重建等精准肝脏外科及胆道外科技术,在未输血的情况下完成了这一高度复杂病例的根治性切除手术。另一例Bismuth Ⅳ型的肝门胆管癌患者,因预留肝脏体积不足,不能耐受一期切除手术。采用选择性门静脉栓塞等方法预处理,促使预留肝脏增生,经首创的多模态影像融合技术立体量化评估证明预留肝脏体积已达患者必需功能性肝体积后,成功的完成了肝胆管肿瘤根治切除术。两例高难度手术的成功,充分的展示了清华长庚医院肝胆胰团队强大的技术实力与超一流的手术水平。与会人员合影这是一场具有国际水平的胆道外科学术盛会。与会学员一致反映,精准肝胆外科大师班为我国肝胆外科医师搭建了高水平国际化学术交流平台,使同道们在收获国际先进医学知识和前沿技术的同时,可以近距离领略到国际、国内顶级肝胆外科大师的风采。(编辑 南子钰)
2016年9月25日上午8点半,一众橘色运动衫在京北天通苑社区涌动,这是由北京清华长庚医院发起的“永庆杯”路跑活动。与此同时,台湾台北、高雄、嘉义、福建厦门与北京,“两岸五地”的数万同胞一同开跑。“践行医院的社会责任,借助路跑活动,清华长庚倡导民众建立更加积极健康规律的运动精神和生活理念。我和居民一同推进‘健康社区,健康中国’建设。”北京清华长庚医院执行院长董家鸿说。 董家鸿执行院长呼吁共建健康社区 今年8月19至20日,习近平总书记出席全国卫生与健康大会,他指出“没有全民健康,就没有全面的小康”,并向全国发出号召:加快推进健康中国建设。响应这一号召,北京清华长庚医院依托所在社区,发起路跑活动。来自天通苑社区的居民教亚琴在路跑现场说:“我们天通苑社区号称亚洲最大的社区,在这里居住着数十万的老百姓,在健康中国的号召之下,我作为社区居民代表,也发出倡议:你我共建,健康社区。” 清华长庚医院肝胆胰中心张洪义主任胜利到达终点 北京清华长庚医院开展此次活动的同时,台湾及厦门长庚医院也在一同行动,统称“永庆杯”路跑。“永庆”是台湾长庚纪念医院的创办人王永庆先生的名字,他于2010年在台湾组织首次“永庆杯”路跑活动,已在台湾、厦门、香港等地得到了数万跑步爱好者的参与。北京清华长庚医院作为一所现代公立医院,它在建设过程中得到了王永庆先生的无偿资助与援建,即将成立两周年。此次路跑活动,一同纪念王永庆先生,并弘扬运动精神。 图为国家羽毛球队现役青年运动员到现场为路跑活动加油助威 此次路跑活动得到了天通苑社区乃至京北地区居民的踊跃报名,并得到了国家羽毛球队的关注。北京清华长庚医院神经外科2015年与国家羽毛球队签订合作协议,应国家体育总局之托,为国家羽毛球队运动员提供颈、腰椎及肌肉损伤诊治与保健服务,为羽毛球运动员提供健康守护。现役运动员,曾获得过亚青赛男双冠军德尔韩呈恺,世青赛团体冠军、全国冠军赛男单冠军郭凯,世青赛女双冠军贾一凡,全国青年锦标赛冠军李云来到北京清华长庚医院,为路跑活动助威。贾一凡说:“希望大家多运动,保持健康的生活方式,路跑加油。” 图为北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科医师为社区里的儿童义诊 路跑活动的同时,北京清华长庚医院开展大型义诊活动,集结9大科室15名医师,为周边社区居民进行健康咨询,引领健康社区建设。北京清华长庚医院执行院长董家鸿、党委书记周月红、副书记陈旭岩、总执行长郭明和、副院长王仲、王劲、工会主席赵刚等出席并参与了路跑活动。
2016年10月21日,黄部长来北京清华长庚医院肝胆胰中心指导工作并进行精准手术!
2016年10月17日,清华大学校长邱勇率队到北京清华长庚医院调研,就清华大学医学科学及清华长庚医院的发展与规划,与医院院级主管和专家代表进行交流座谈。校党委常务副书记、副校长姜胜耀一同调研。 图为邱勇校长(左3)、姜胜耀副校长(左2)等到医院门诊进行实地调研邱勇一行首先参观了医疗大楼,先后到内科、妇儿和神经内科门诊区、放射科、手术室、重症监护室,以及神经外科、睡眠医学中心、肝胆外科、心脏内科病房区,看望慰问工作中的专家和护理人员,了解科室运营及软硬件配备情况,并听取患者及家属的就医反馈。邱勇一行对清华长庚医院的诊疗水平、患者服务给予高度评价。在座谈会上,北京清华长庚医院执行院长董家鸿对医院的运营管理工作进行了全面汇报。董家鸿首先明确医院的发展愿景和定位,汇报了医院近10年的战略规划,及6个方面的建设举措:构建现代健康医疗服务体系,构建精英医学人才培养体系,构建精准医学创新和实践体系,构建现代医院管理体制和运营机制,医院发展要素和平台的建设,公立医院改革的探索和实践。医院党委书记、副总执行长周月红从医院的发展定位、管理模式等方面进行了补充。她强调清华长庚医院作为清华的教学医院,应坚持学术引领;坚持长庚管理模式并持续优化;在清华发展“大医学”的统筹下,做好临床优势资源的互补和交流,并配合清华大学人事改革步调,做好人才队伍建设及文化建设。副院长王劲、王仲,从医学教育、人才招募、医学生及医师培养等方面进行了补充发言。院学术委员会全体委员作为医师代表参加了座谈,大家对医院发展取得的成绩给予了客观评价,并提出发展中的问题及改进对策。通过报告及实地调研,邱勇对北京清华长庚医院两年来取得的成绩表示肯定,并向医院同仁传达了学校对发展医学的决心和战略部署。他说,未来的5年到10年,清华大学把医学发展放在第一位,这一决策已纳入学校十三五规划。“医学在清华未来发展战略里面发挥着非常重要和独特的作用,它是提升清华影响力、办学质量、培养高层次人才和社会服务的一个突破点。”邱勇指出,临床医学的发展,要抓住两项优势,一方面做好医疗改革,完善医院管理体制机制;一方面做好医工结合,推动转化医学和精准医学的发展。此外,在操作层面上,广泛进行并深化国际合作,并在经过科学论证的基础上,积极引进社会资本,推动清华临床医学的发展。邱勇指出,北京清华长庚医院的建设与发展是实现学校临床医学发展战略的重要依托,在学校综合改革的背景之下,清华长庚要坚持借鉴长庚运营模式,也要在实践中对其进行在地化创新、改良和完善,重要目的是要对长庚管理制度的精髓认真学习和领会到位,针对医院运营中遇到的困难和问题,学校将给予全力的支持和帮助。姜胜耀对加盟清华长庚医院的优秀医师和筹建队伍表示感谢,对医院在短时期内取得的成绩表示满意。他指出,医院发展过程中遇到的各种困难在大家的共同努力下,不断得到突破,在国家医疗改革的大背景下,清华大学敢于承担国家使命,清华长庚要抓住机遇、迎接挑战,坚定信心,继续落地长庚模式,引领公立医院医疗改革。清华大学医学院院长董晨表示将积极与清华长庚医院沟通、合作,加强基础和临床的融合,推动清华医学教育的发展与学术发展。医学院、研究生院、学科办、校办、人事处、科研院、财务处、政研室负责同志参加调研。医院党委副书记陈旭岩、赵刚,学术委员会副主席徐沪济,学术委员会主席、内科部部长姜泊,院长助理、神经内科主任武剑,妇儿部部长廖秦平,专科部部长叶京英,内科部副部长张萍,外科部副部长李建兴,医技部部长郑卓肇,肝胆胰中心执行主任张洪义,内分泌科主任肖建中,骨科副主任蔡谞等出席座谈会。
张洪义 冯志强 张宏义 张辉 肖梅 甄玉英 徐新保 何晓军原发性肝癌的治疗已进入一个以精准为特征的新时代。对肝癌的精准序贯治疗,旨在充分运用先进的医疗技术手段,通过对患者术前病情的精准评估、术中精准肝切除以及术后精准介入治疗等一系列现代医学方法,在根治疾病与保护肝脏、减少机体创伤之间寻求最佳平衡。本研究回顾性分析2005年5月至2010年6月我科收治的207例可手术切除的原发性肝癌患者的临床资料,探讨精准序贯治疗模式对原发性肝癌患者的疗效。全文请见附件中PDF
9月13日凌晨,持续了近14个小时的手术顺利结束,肝胆胰中心联合麻醉科、泌尿外科,心外科,影像科,重症监护中心等专科在内的MDT团队,成功进行世界首例体外肝切除,自体余肝移植联合肝上腔静脉移植重建根治终末期肝包虫病。患者术后恢复良好,无任何并发症,目前已康复出院休养。 图为北京清华长庚医院执行院长董家鸿进行手术 世界首例 精准攻克最后堡垒 患者女性23岁,终末期复杂肝包虫病。经过系统的影像学和生化学和肝功能评估发现,此例肝包虫病侵蚀范围广泛,累及5个腹腔和胸腔脏器以及重要血管,虫病侵蚀了65%的肝脏形成巨大而坚硬肿块,并向下侵蚀右肾及肾静脉,向上侵蚀穿透大面积膈肌,进而侵入胸腔和右下肺。虫病向深部广泛侵犯腹部最大的静脉血管及其分支,造成自右肾静脉至右心房水平,长达17cm的下腔静脉完全闭塞、人体下半身血液被迫经崎岖的侧枝循环绕道回流至心脏,同时出入肝脏的四组脉管包括肝动脉、门静脉、肝静脉和胆管都受到严重破坏。这是一例广泛累及多个脏器、病情极其复杂,用常规手术不可能切除的终末期肝包虫病。肝脏移植是可选择的根治性手段。但肝移植的手术风险较大,医疗费用昂贵,长期效果受供肝质量的不确定性、继发微生物感染、免疫排斥反应和长期服用免疫抑制剂毒副作用等因素的影响。经过多学科专家充分论证作出治疗决策:体外肝切除加自体肝脏和血管移植根治多脏器包虫病。最终确定手术时间与手术方案。一同时,在包虫病治疗领域具有丰富经验的青海大学附属医院樊海宁副院长也率领团队到达北京清华长庚医院。 图为北京清华长庚医院麻醉科主任张欢为患者进行麻醉 12日上午,由张欢主任带领的麻醉科团队拉开了大战的序幕,他们快捷顺利完成了病人麻醉并预置了系列生理功能监测设备。手术全程分3个阶段。 1.在体手术:将病变肝脏与腹腔分离,整块分离切除受累肝外器官包括部分,右肾、右侧膈肌、部分右下肺,分离肝后和肝上腔静脉直至右心房,阻断全部入肝血管、出肝血管以及下腔静脉,在肝脏血管与人体完全隔离条件下切取肝脏。 图为北京清华长庚医院泌尿外科主任李建兴进行肾脏部分的切除术 张洪义主任和卢倩医生首先开腹进行复杂的肝脏分离,随后泌尿外科李建兴教授团队完成被包虫侵蚀的右肾部分切除。接着董家鸿教授完成在体手术阶段最为困难的下腔静脉分离和阻断。患者肾静脉与肝下下腔静脉汇合部的被包虫侵犯,董家鸿教授在汇合部上极紧贴病变边缘进行切除,将右侧肾静脉大部分保留并予以成形修复,避免了肾脏功能的损伤;肝脏上部至肺和右心房之间的情况更为棘手,膈肌、右下肺叶均被包虫侵蚀而必须部分切除。尤其是肝脏与心脏之间的下腔静脉已被包虫完全侵蚀并一直蔓延到右心房根部。董家鸿教授通过切开膈肌和心包,在心包内阻断心房与下腔静脉连接部,将肝脏连同下腔静脉完整切除,移出体外进行病变切除和修整。 图为肝胆胰中心主任张洪义、肝胆外科医师卢倩进行肝脏分离手术 董家鸿教授指出,“泡型肝包虫病具有浸润性生长和转移的特点,如树根之长入泥土,浸润并破坏周围组织,因此需要做好应对多脏器病变切除和修复的准备。” 2.体外肝脏切除:肝脏一经切除立刻浸入冰浴并灌注肝脏保养液,在低温保存状态下,由卢倩医师和张洪义主任,进行精细的离体病肝切除,完成扩大的右肝切除,并切除病变的下腔静脉以及左肝静脉和中肝静脉与下腔静脉的汇合部,继而将健康的剩余肝脏的血管进行修复。 图为北京清华长庚医院肝胆胰中心韩东冬医师、卢倩医师进行体外肝切除部分的手术 3.下腔静脉重建与自体余肝移植:下腔静脉是人体最大的静脉,肝脏血液必须通过下腔静脉回流心脏。手术切除了受累肝脏以及下腔静脉后,如何重建腔静脉是完成自体余肝移植的前提,同时也是难题和关键。董家鸿根据腹内情况后迅速决策,采用异体血管移植进行节段性肝上腔静脉重建,作为重建移植肝静脉流出道的依托。术中腔静脉重建和肝脏再植的条件十分艰难,切除下腔静脉后右心房与下腔静脉接续部已缩至心包内,与移植血管的吻合非常困难,稍有不慎便有大出血风险;剩余肝左静脉与肝中静脉分支成形构成的肝脏流出道细小,与下腔静脉的吻合有分毫之差便会狭窄堵塞。整个团队有条不紊的配合着手术,历经5个小时成功完成下腔静脉移植重建和肝脏再植。经术中检测各个血管吻合效果完美,整个手术出血量不到500ml。 与此同时重症监护病房也已经作好充分准备,患者顺利转入ICU进行后续的监护治疗。患者术后恢复非常顺利,无并发症,术后第一天给予胃饲营养液,第二天进食,第四天转出监护室,12天出院。 参与手术的肝胆胰中心MDT团队合影 打破隔阂 肝胆云盟绿色通道 其实早在十余年前,现任北京清华长庚医院执行院长的董家鸿教授就已陆续赴新疆、青海、四川等地开展肝包虫病的医疗支援,指导当地临床治疗。然而面对肝包虫病“高发病率、高复杂度、高复发率”的局面,加之较为封闭落后的医疗卫生条件,疾病的救治工作缓慢而艰难。 清华长庚国际肝胆云医院联盟成立 2016年7月“清华长庚国际肝胆云医院联盟”成立,汇集了海内外优质专家资源的清华长庚医院肝胆胰中心,旨在通过互联网工具和数据共享,构建肝胆专科疾病分级诊疗、分级健康管理体系,实现各级肝胆疾病医疗资源的联动,面向医师逐级进行理论、技术培训,提升基层卫生服务的能力和质量;面向患者,打通各级医疗资源,并争取国际资源,实现诊疗的精准性、资源的公平性。青海大学附属医院在内的26家省级医院加盟,包括复杂肝包虫病在内的肝胆疾病打破时间、地域隔阂,共享优质医疗资源。 23岁的索南吉便是受益患者。这名来自青海的年轻姑娘,本应享受花一般的青春年华,但数年来却只能在医院中和肝包虫病殊死抗争。青海大学附属医院通过云联盟连线清华长庚肝胆胰中心MDT(多学科联合诊疗)团队,远程进行此复杂病例会诊,患者包括肝脏、肾脏、肺脏、膈肌、心包、腹腔主要血管,从肾静脉到右心房段的下腔静脉,多脏器广泛受肝包虫侵犯,目前只能采用世界级难度的离体肝切除术式切除,考虑到当地有限的医疗卫生条件,索南吉顺利转诊至北京清华长庚医院,由董家鸿教授带领MDT团队完成了手术救治。 对口支援 清华青海联手抗虫 一条小虫,惊动中央。近日,国家卫生计生委近日组织全国17个对口援助省份近300名B超医生和流调人员组成92个工作组,远赴西藏完成了为期1个月的包虫病流行情况调查。包虫病是一种严重的人畜共患疾病,家犬等是包虫的主要传染源,接触病犬、食入虫卵污染的食物或水,是致病的主要途径。我国的包虫病主要分囊型、泡型及囊泡混合型三种,其中泡型包虫病危害最严重、致死率高,甚至被称为“虫癌”。新疆、青海、西藏、四川西部等地是我国肝包虫的高发区,目前已成为导致当地人民因病返贫,因病致贫的最大危害。 2012年全国包虫病流行情况调查显示,青海省人群包虫病患病率为0.63%,部分地区人群包虫病患病率高达8.93-12.83%,包虫病疫情严重,青海省玉树、果洛等地区更是被称为“虫癌”的泡型肝包虫病世界罕见高发区。近五年来,青海大学附属医院包虫病团队走遍了三江源的大地,进行对包虫病流行病学的基本状况的调查。 董家鸿教授与青海大学附属医院交流 作为青海大学的对口支援单位,清华大学持续关注困扰当地牧区居民健康状况的包虫病防治工作。2015年8月,清华大学附属北京清华长庚医院联合青海大学附属医院,正式成立“清华大学精准医学研究院包虫病研究中心”,旨在借助清华大学雄厚的科研实力,整合优势资源,构建从科研到临床,覆盖流行病学、疾病预防、早期筛查、药物与外科治疗的全链条的包虫病精准防治体系。
肝门部胆管癌70例临床分析张洪义 张宏义 何哓军 张辉 刘承利 赵刚 肖梅 张希东 作者单位: 中国人民解放军空军总医院肝胆外科(北京,100036)E-mail : zhhyiyi1487@163. com【摘 要】 目的探讨肝门部胆管癌有效的治疗方法。方法回顾性分析中国人民解放军空军总医院2004年1月至2007年1月收治的70例肝门部胆管癌病人的临床资料。结果共有47例(47/70)行胆管癌切除, 27例切除后存活24个月以上, 5例死于15个月内,其余存活4~18个月,未切除者行胆道内或外引流术也可以进行放射治疗,未手术者行内或外引流。结论 外科手术是肝门部胆管癌的主要治疗手段,内外引流手术可以延长病人的存活时间。【关键词】 胆管癌 胆汁引流中图分类号: R6 文献标识码:A 肝门部胆管癌又称klatskin癌,近年发病率有增高趋势。因其解剖位置关系一般手术切除有一定难度, 1987年前我国平均手术切除率仅为10% ,近年来由于手术技巧的提高,手术切除率有所提高, 大约为64.1% [1]。本院自2004年1月至2007年1月期间收治肝门部胆管癌70例。现总结分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组70例,其中男39例,女31例。年龄22~81岁,平均55.6岁。按Bismuth临床分型法:Ⅰ型37例(52.7%), Ⅱ型6例(9% ) , Ⅲa型14例(20%),Ⅲb型3例(3.6% ),Ⅳ型10例(14.5%)。病理类型:腺癌55 例,胆管腺鳞癌15例。1. 2 临床表现和实验室检查 以阻塞性黄疸为首发症状62例,多伴有皮肤巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒。上腹痛39例,发热24例。胆管阻塞时间7~77d,平均45d。70例均行B超检查。其他检查方法CT59例,核磁共振胆胰管成像(MRCP)41例,内镜逆行胆道造影术(ERCP)27例,手术前行经皮肝胆管造影术(PTC)24例。1. 3手术方式Ⅰ型29例中, 24例行胆囊、胆总管、肝总管切除,肝总管或汇合部肝管与空肠Roux-en-Y吻合术;6例因肿瘤广泛浸润,仅行右肝管T管支撑引流术; 6例行剖腹探查肿瘤组织活检。Ⅱ型6例行肿瘤及肝总管切除,左右肝管成形或左右肝管分别与空肠Roux-en-Y吻合。Ⅲa型14例,其中6例行高位胆管癌切除, 左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合; 3例行肝总管、左半肝及尾叶切除,右肝管与空肠Roux-en-Y吻合; 5例因肿瘤严重浸润肝门且伴有腹腔广泛转移,仅行剖腹探查取活检术。Ⅲb型3例行肝方叶切除、肝门胆管癌切除,左右肝管与空肠Roux-en-Y吻合术。Ⅳ型10例, 4例行肝门胆管切除加肝方叶部分加尾状叶肝切除,左右二级胆管分别成形与空肠Roux-en-Y吻合; 3例行肝方叶切除加肝内胆管外引流术; 2例行单纯肝内胆管外引流术; 1例因肿瘤广泛浸润无法切除仅行剖腹探查取活检术。2 结果肝门部胆管癌治疗原则以手术为主的综合治疗方式,提高手术技巧争取肿瘤根治性切除是现阶段提高肝门部胆管癌远期存活率的关键。本组70例均行手术治疗,无手术死亡。其中行活检术15例(20%) , 胆管外引流术9例(12.6% ),手术切除加吻合术47例(67.3%)。随访39例,占56.4 %。其中剖腹探查取活检组平均存活时间为65d,外引流组平均存活时间为6.3个月,手术切除加吻合组平均存活时间为23.8个月。手术后并发有胆汁漏6例粘连性肠梗阻3例、腹腔感染3例。从本组的治疗结果分析看,手术根治性切除组的平均存活期和生活质量明显优于其他组。3 讨论3. 1 肝门部胆管癌的诊断方法评价 早期诊断直接影响病人能否施行肿瘤根治术,对于肝门部胆管癌的诊断,一般认为B超或CT可作为首选方法。本组70例病人术前均有常规B超检查,且初步诊断率达75%。CT则可以通过系列的肝门部体层扫描,提拱肝内外胆管扩张的形态。MRCP能清晰、准确地显示肝门部肿物的部位及范围,尤其是三维重建后可同时显示梗阻上下两端的胆道情况。本组MRCP肝门部肿物显示率为93.7% (37 /41)。3. 2 肝门部胆管癌的手术方式选择 手术切除是治疗肝门部胆管癌最主要和最有效的方法。肝门部胆管癌的治疗原则是以根治性切除为首选,其次为姑息性切除与非手术减黄,胆汁内引流优于外引流术。根据手术切缘有无癌细胞残留,手术切除可分为: R0切除,即切缘镜下检查无癌细胞;R1切除,切缘镜下可见癌细胞;R2切除,切缘肉眼可见癌细胞。近年来采用肝叶切除、扩大肝叶切除等方法,使肝门部胆管癌切除率明显提高。有报道早期诊断与积极扩大根治术对延长存活率有积极作用,其3、5及8年存活率分别为100%、65%及40%。我们认为对肝门部胆管癌的治疗如病人条件允许应争取根治性手术, 本组行手术切除加吻合的病例平均存活率为23.8个月,远高于单纯引流组的6.3个月。在手术方式的具体选择方面,目前国内外基本根据Bismuth分型来推荐手术方式为:Ⅰ型,肿瘤局部切除,Ⅱ型,肿瘤局部切除加肝脏尾叶切除;Ⅲ型,肿瘤局部切除加尾叶切除和肝右叶(Ⅲa)或左叶(Ⅲb)切除; Ⅳ型,全肝切除加原位肝移植术。不能切除时,以胆肠吻合旁路手术为好,可提高存活期的生活质量。我们认为当肿瘤局限于肝总管时,一般行肝门、肝外胆管血管骨骼化切除(HVSR)或肝十二指肠韧带血管骨骼化切除(Hdlig.VSR)。当肿瘤位于肝胆管左右分叉处时,应切除肝门周围肝实质,解剖二级胆管,行尾叶切除+HVSR。当一叶内病灶浸润或超过二级胆管分支,并累及肝动脉或门静脉分支时,应行半肝切除+尾叶切除+HVSR,包括左右肝切除、肝方叶切除等或扩大切除术。肝门部胆管癌侵犯胆总管下段者采用肝十二指肠韧带血管骨骼化联合胰十二指肠切除。肝门部胆管癌主要沿胆管壁上下浸润,从而使胆管周围重要组织如肝动脉、门静脉受到侵犯,有时我们要进行对肝动脉和门静脉的一部分切除。我们曾对3例病人联合肝右动脉切除,手术后病人未发生严重手术后并发症。Tsao等[5]对美国和日本医疗中心肝门部胆管癌治疗的效果进行比较后发现,联合肝叶切除可大大降低切缘癌细胞残留率,并认为切缘无癌细胞的5年和10年存活率明显提高。除此以外肝脏移植也是治疗肝门部胆管癌的有效治疗手段之一,肝门部胆管癌是否进行肝脏移植在学术界存在着很大的争议。3. 3 引流方式和PTCD时机的选择 对于手术不能切除的肝门部胆管癌应积极行引流治疗,引流的目的是解除梗阻性黄疸引起的肝损伤和黄疸对全身的影响,提高病人的存活质量。胆道置管胆道外引流或内引流术是减轻阻塞性黄疸行之有效的治疗措施。国内也有置U形管引流后存活5年的报告,说明单纯引流术也能取得较好的疗效。胆肠吻合的内引流,其存活率明显低于手术切除组。不能耐受内引流手术的病人,选择胆道外引流。引流一般经胆总管切开扩张肿瘤狭窄的一侧或双侧肝管置管,方法简单实用,部分病例可达到黄疸大大减轻、存活率相对提高的效果。双侧胆管梗阻的肝脏仅行单侧胆道引流也能解除黄疸与瘙痒。对于少数全身情况差不能耐受手术者选择PTCD或ERBD减轻黄疸。近年来,我们一直贯彻肝门部胆管癌须行综合性治疗的原则,在以手术治疗为主的情况下,积极进行对有条件病人的围手术期的放射治疗,手术后病人在恢复期后进行2个疗程的健择化疗。有望延长病人的存活期。
《中国肝癌诊治指南》(2009版)一、前 言原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一,全球发病率逐年增长,已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年,位居肿瘤相关死亡的第3位。PLC在我国高发,目前,我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌,位居第二。因此,肝癌严重威胁我国人民健康和生命。为了推动我国临床肿瘤学事业的发展,提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平,积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据,制订符合我国国情的PLC临床实践指南,中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起,组织多学科专家参与,制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日,先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持,吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导,国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。在会上,系统地复习了当前PLC的国际指南与共识,讨论了PLC的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与,基于尊重循证医学证据的原则,与国际上的诊断治疗理念接轨,特别是针对我国PLC诊治的现状和发展,大家各抒己见、集思广益,提出了许多良好的建议。会后,由部分专家执笔,广泛征求意见,反复多次修改,最终形成了本共识。二、对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价由于PLC中大多数是肝细胞癌(HCC),临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科,因此,对于肝癌的规范化诊断治疗需要多学科专家共同讨论制定,以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南,主要包括:①美国国家综合癌症网(NCCN)的肝癌临床实践指南;②美国肝病研究协会(AASLD)HCC临床治疗指南;③英国胃肠病学会(BSG)治疗指南;④美国外科学院(ACS)制定的共识;内容涉及到肝癌的分期、监测、筛查、诊断及治疗。(一)肝细胞癌的分期对于HCC的分期,在AASLD、ACS和NCCN指南中并不统一,侧重点也不尽相同。其中,NCCN采用的TNM分期方式在国际上是最为规范的,但被认可程度却比较低,原因在于:①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是手术前)难以准确判断;②治疗HCC非常强调肝功能代偿,而TNM分期并没有说明患者的肝功能状况;③ 各版TNM分期的变化较大,难以比较评价。AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心(BCLC)分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前在全球范围比较公认而广泛采用。(二)肝细胞癌的监测和筛查上述四项国际指南都十分强调HCC的早期筛查和早期监测,均以循证医学证据作为依据,可信度较高。对于筛查指标的看法比较一致,主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性,具有HBV和(或)HCV感染,嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP> 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;如能排除,应作CT和(或)MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还应密切追踪AFP的动态变化,将超声检查间隔缩短至1~2个月,需要时进行CT和(或)MRI检查。若高度怀疑肝癌,建议做DSA肝动脉碘油造影检查。(三)肝细胞癌的诊断HCC诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物(AFP)检测、影像学检查(包括超声显像、CT、MRI和DSA血管造影等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。BSG指南提出,对于有肝硬化的患者,首先确定肝硬化的存在,随后以占位大小2 cm为界限开始诊断流程;而对于非肝硬化患者,则以AFP水平来引导诊断流程。在国际上应用AASLD的诊断流程较多,以占位<1 cm,1~2 cm和>2 cm,对肿物和诊断流程进行区分,着重强调早期诊断。(四)肝细胞癌的治疗ACS的共识指出HCC的治疗目标包括:治愈;局部控制肿瘤,为移植做准备;局部控制肿瘤,开展姑息治疗。提高生活质量也是重要的治疗目标之一。治疗方法大致包括手术(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化学栓塞、化疗、放疗、生物治疗以及分子靶向治疗)以及其他治疗方法(包括参加临床研究)。NCCN强调,在遵循循证医学的基础上与时俱进,其2008年版已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展,即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一。三、原发性肝癌的诊断(一)早期诊断早期诊断至关重要,从20世纪70~80年代起,由于血清AFP、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用,大大促进了PLC的早期诊断。由于早期诊断率明显提高,手术切除率随之提高,预后亦获得明显改善;故PLC的诊断,尤其是早期诊断,是临床诊疗和预后的关键。就早期诊断而言,对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的PLC患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注:中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35~40岁后,每6个月应定期进行筛查(包括血清AFP检测和肝脏超声检查);当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时,应立即进入诊断流程,严密观察,力争早期作出诊断。(二)肝癌的实验室诊断方法目前,在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主,应高度重视:(1)在我国,60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L;(2)目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美;(3)AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。(三)肝癌的影像学诊断方法近年来,医学影像学检查手段的进步明显,为临床上PLC的"四定" (定位、定性、定量和定期)和制定治疗方案提供了可靠的依据。(1)超声检查:超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观准确、费用低廉,方便无创,广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。实时超声造影对于直径<3 cm的肝癌鉴别诊断具有重要的临床价值,常用于肝癌的早期发现和诊断,用于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值,而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查,避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内病灶。但是,超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的限制。(2)多层螺旋CT:CT的分辩率远远高于超声,图像清晰而稳定,能全面客观地反映肝癌的特性,用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。CT检查可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系;对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓,肝门和腹腔淋巴结是否有转移,肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值;还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重,因此CT已经成为肝癌诊断重要的常规手段。特别是薄层、增强扫描有助于进一步明确肝癌的部位、范围、有无肝内转移和远处转移,可以显著提高小肝癌的检出率;肝动脉碘油造影3~4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。(3)磁共振成像(MRI),具有很高的组织分辨率、多参数、多方位成像等特点,是继CT之后的又一有效而无创伤性的肝癌检查诊断方法,有助于肝癌的鉴别诊断。应用肝脏特异性MRI造影剂能够提高肝脏转移病灶和小肝癌检出率,对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助;另外,对于PLC患者TACE治疗后的疗效的跟踪观察,MRI可能较CT有更高的临床价值。MRI对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构的显示有独到之处,可以作为CT检查的补充。(4)正电子发射计算机断层成像-CT(PET-CT)是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可由PET功能显像反映肝脏占位详尽的功能与代谢等分子信息(生化代谢情况),又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的,具有灵敏准确、分辩率高、直观性好等特点,在肝癌诊断中具有一定的作用;另外,对于放疗中生物靶区的定位以及适形调强放疗计划的实施也具有重要价值。(5)选择性肝动脉造影是侵入性检查,碘油造影同时还具有治疗作用,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,适用于其他检查后仍未能确诊时。(四)肝癌的病理诊断病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准,但仍需特别重视结合临床。肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)和混合性肝癌三种类型。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型,常见于青少年,多不伴肝硬化,生长缓慢;预后较好。鉴于肝细胞癌与肝内胆管癌在发病机制、生物学特性、临床表现、治疗方法和预后等方面有所不同,应注意鉴别,分别制定相应的诊疗规范。主要诊断依据如下:(1) HCC以梁索状排列多见,癌细胞呈多边形,细胞质嗜酸性,细胞核圆形,梁索间衬覆血窦,但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,如常见的假腺管结构等,需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色:肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性,多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜(毛细胆管)阳性,CD34示微血管弥漫阳性。(2) HCC的大体分型,可以参考中国肝癌病理研究协作组于1979年制定的“五大型六亚型”分类,癌细胞分化程度可参考Edmondson-Steiner四级分级法。(3) ICC以腺管状排列为主,癌细胞呈立方形或低柱状,细胞质淡染或嗜碱性,纤维间质丰富,但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,需要仔细鉴别诊断。代表性免疫组化染色:细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)示细胞质阳性。(4)ICC的大体类型可分为结节型、管周浸润型和结节浸润型,癌细胞分化程度可分为好、中、差。(5) 混合性肝癌为在一个肝癌结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分,生物学特性介于两种类型之间。小肝癌不完全等于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出现微小转移灶,其手术切除治疗的效果不一定很好;另外,早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态,也不代表都是可切除的。病理诊断报告的内容应包括:肿瘤的部位、大小、数目、细胞和组织学类型、分化程度、血管和包膜侵犯、卫星灶和转移灶,以及癌旁肝组织病变情况等。病理诊断报告中还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后相关的免疫组化和分子标志物的检测结果,以供临床参考。四、原发性肝癌的外科治疗PLC的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括:①彻底性:完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤;②安全性:最大限度保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价,通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能,采用CT和(或)MRI计算余肝体积。(一)肝切除术1. 肝切除的方法分类肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指:①肿瘤数目不超过2个;②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;③无肝内、外转移;完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌;④术后影像学检查未见肿瘤残存,术前AFP阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。2. 原发性肝癌手术治疗的适应证随着现代肝脏外科手术技术的进步,肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。3. 中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证(1)患者的一般情况(必备条件):一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常、或仅有轻度损害(Child-Pugh A级);或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。(2)可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件:①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%,或受肿瘤破坏的肝组织>30%,但无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以上;②多发性肿瘤,结节<3 个,且局限在肝脏的一段或一叶内。(3)可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件:①3~5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;②肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上;③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上;④肝门部有淋巴结转移者,肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗;⑤周围脏器受侵犯者一并同时切除。(4)姑息性肝切除还涉及以下几种情况:原发性肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、原发性肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(表1)。此外,对于不适宜姑息性切除的肝癌,应考虑姑息性非切除外科治疗,如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。表1 原发性肝癌姑息性肝切除适应证原发性肝癌病变情况 姑息性肝切除适应证原发性肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓 n 门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的ü 癌栓充满门静脉主支或/和主干,进一步发展,很快将危及患者生命ü 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化n 如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等n 合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并同时切除肝肿瘤原发性肝癌合并胆管癌栓 患者一般情况:n 基本要求同肝切除术n 这种患者有阻塞性黄疸,不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能,应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等局部病变情况:n 胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管ü 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支ü 估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症 可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者,可同时作脾切除术n 有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术n 有严重胃粘膜病变者,可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术不可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现,无明显食道胃底静脉曲张者,作脾切除的同时,在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等n 有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术;是否作断流术,根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗,不宜作肝动脉插管栓塞化疗对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用TACE是理想的选择,因除了治疗的意义外,还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时作出补救措施。此外,术后病例应作肝炎病毒载量 (HBV DNA/HCV RNA) 检查;如有指征,应进行抗病毒治疗,以减少肝癌再发的可能。(二)肝移植术1. 肝移植选择标准:目前,我国每年大约开展4,000例的肝移植手术,其中肝癌患者高达40%。在我国,肝癌肝移植仅作为补充治疗,用于无法手术切除的,不能进行射频、微波和TACE治疗的,肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证,国际上主要广泛采用Milan标准和UCSF标准;而国内尚无统一标准,已有多家单位提出了不同标准,主要的有上海复旦标准、杭州标准及成都标准等,对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致,但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围,能使更多的肝癌患者因手术受益,可能更为符合我国国情和患者的实际。但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相对统一的中国标准。2. 肝移植术后复发的预防:一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存,但需要进一步研究。3. 肝移植及肝切除的选择:外科治疗手段主要是肝切除和肝移植,如何选择,目前尚无统一的标准。一般认为:对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化,则应首选肝切除;如果合并肝硬化,肝功能失代偿(Child-Pugh C级),且符合移植条件,应首选肝移植。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-Pugh A级),是否可进行肝移植,目前争议比较大。欧洲专家支持首选肝移植,理由是肝切除的复发率高,符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除的患者。就某一患者而言,强调根据具体情况,综合评价分析,制定手术方式。此外,对于可切除的肝癌,即使影像学表现为局限性可切除肝癌,也应进行术前血管造影,因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶,还可明确有无血管侵犯。五、原发性肝癌的介入治疗(一)适用人群1. 不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;2. 能手术切除,但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者,放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验表明,放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。对于可切除肝癌,优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括:①血清AFP水平;②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;③门静脉有无癌栓。(二)适应证和禁忌证肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)均有明确的适应证和禁忌证(表2);化疗性栓塞(TACE)非常重要,单纯给予HAI是不够的。表2 肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)的适应证和禁忌证 适应症 禁忌症肝动脉化疗 n 失去手术机会的原发或继发性肝癌n 肝功能较差或难以超选择性插管者n 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗 n 肝功能严重障碍者n 大量腹水者n 全身情况衰竭者n 白细胞和血小板显著减少者肝动脉栓塞 n 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,利于切除。同时能明确病灶数目,控制转移n 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%n 外科手术失败或切除术后复发者n 控制疼痛,出血及动静脉瘘n 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术n 肝癌肝移植术后复发者 n 肝功能严重障碍,属Child-Pugh C级n 凝血机能严重减退,且无法纠正n 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者(若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞)n 感染,如肝脓肿n 全身已发生广泛转移,估计治疗不能延长患者生存期n 全身情况衰竭者n 癌肿占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞)(三)操作程序和要点1. 肝动脉造影:采用Seldinger方法,经动脉穿刺插管,导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期;2. 灌注化疗:仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗;3. 肝动脉栓塞:需选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。PLC的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管,现在特别强调针对所有的肝癌,除多发结节以外,均应采用超选择性插管。对于大肝癌,超选择插管更有利于控制肿瘤的生长,保护正常肝组织。(四)随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月,原则上为患者从介入术后恢复算起,至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定:若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大,此后,在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔,以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期,可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况,以决定是否需要再次进行介入治疗。(五)肝动脉化疗栓塞术(TACE)为主的“个体化”方案1. 肝癌缩小后二期切除:在大肝癌介入治疗明显缩小以后,可采取外科手术。2. 肝癌术后的预防性介入治疗:由于大部分PLC在肝硬化的基础上发生,多数病例为多发病灶。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的患者,建议术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。3. 门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗:可采用放置支架和放射治疗。关于下腔静脉癌栓,如果是肿瘤增大压迫引起,且患者无症状,可不放置支架,仅采用TACE,观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起,主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。4. TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。总之,应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施,方能获得良好的疗效。六、原发性肝癌的消融治疗(一)概述消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段,目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。消融的途径可经皮肤入路,也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法,具有微创安全、操作简便、易于反复施行、成本费用相对低廉的显著优点,对于有肝硬化背景和高度复发倾向的PLC患者来说,临床依从性较高,在我国已得到广泛的应用。关于肿瘤消融技术的规范应用,已取得国际共识(参见Radiology 2005; 235:728–739)。(二)适应证和禁忌证1. 适应证:对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节,无血管、胆管侵犯或远处转移,肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者,射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对单发肿瘤直径≤3 cm的小肝癌多可获得根治性消融;酒精消融也可能达到同样的目的。无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌,不愿意接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌,手术切除后复发、中晚期癌等各种原因而不能手术切除的肝癌,肝脏转移性肿瘤化疗后、患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等均可采取消融治疗。由于局部治疗有一定的局限,按照现有的技术水平不推荐对 >5cm 的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对多个病灶或更大的肿瘤,根据患者肝功能状况,采取治疗前肝动脉化疗栓塞(TACE或TAE)+射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗;对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤,可选择开腹或腹腔镜下治疗,也可以射频结合无水酒精注射;此外射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。2.禁忌证:(1)位于肝脏脏面,其中1/3以上外裸的肿瘤;(2)肝功能Child-Pugh C级,TNM Ⅳ期或肿瘤呈浸润状;(3)肝脏显著萎缩,肿瘤过大,需消融范围达1/3肝脏体积者;(4)近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;(5)弥漫性肝癌,合并门脉主干~二级分支或肝静脉癌栓; 主要脏器严重的功能衰竭;(7)活动性感染尤胆系炎症等; 不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病;(9)顽固性大量腹水;意识障碍或恶液质。(三)基本技术要求1. 强调应在影像技术引导下进行操作,以保证治疗的安全性、准确性和有效性。2. 消融范围应力求包括0.5 cm的癌旁组织,以获得“安全边缘”,彻底杀灭肿瘤。对边界不清晰、形状不规则浸润型癌或转移癌,在邻近肝组织及结构条件许可下建议扩大瘤周安全范围达1 cm或以上。3. 评估局部疗效的规范方法是消融后一个月左右,采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 (Complete response, CR)。获得CR的病灶表现为完全无血供即表现为无增强。若消融不完全,可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR,应放弃消融疗法,改用其他治疗。4. 治疗后应定期随访复查,以及时发现可能的局部复发和肝内新病灶,利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点,有效地控制肿瘤进展。(四)常见消融手段的选择和应用1. 射频消融 (RFA):是应用广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机对照的临床试验 (RCT)显示,与酒精消融比较,RFA对3~5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题,此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。2. 微波消融 (MWA):也是常用的热消融方法。随机的和回顾性比较研究表明,MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围,保证凝固效果。血供丰富的肿瘤,先凝固阻断肿瘤主要滋养血管,再灭活肿瘤可以提高疗效。3. 无水酒精注射(PEI):适用于直径在3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶,也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器,射频或微波等热消融治疗将可能造成损伤。对这些部位的肿瘤可以采用酒精注射或与热消融并用,以防止并发症发生。4. 高强度聚焦超声消融(high intensity focused ultrasound,HIFU):与其他消融方法相比,HIFU是一种非侵入性的体外适形治疗肿瘤的新技术,疗效确切。存在的问题:HIFU聚焦区域小,常需反复多次进行;通过超声探测肿瘤存在盲区;治疗中存在照射通道被肋骨遮挡的问题,甚至需要切除肋骨,违背微创的初衷;由于肝脏受呼吸运动的影响, 准确定位有一定的难度。目前认为,HIFU 还不能作为PLC单独治疗模式,可以考虑作为TACE后进行补充治疗,或作为姑息治疗手段。(五)消融治疗与外科手术治疗小肝癌的有关问题目前, 对于5 cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗,学术界存在争议。已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果均显示局部消融(主要是射频和微波)治疗可获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效;但是两者相比,外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低,而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就治疗效果而言,有两项随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的生存率没有明显差别,但在无瘤生存期(DFS)及复发率上,手术更具优势。在临床上,应该根据患者的肝功能和体质,肿瘤的大小、数目、位置,本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑,选择合适的初始治疗手段。一般认为,如果患者能耐受解剖性肝切除,应首选外科切除,因为可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶,有效地防止术后复发。大多数专家认为:外科治疗仍是小肝癌治疗的首选,对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌,在有条件时还是进行手术治疗,局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌,局部消融可以达到手术切除疗效,获得微创下根治性消融,可优先选择;对于3~5 cm 的肝癌,通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等,可提高治疗效果。此外肝移植也属于手术治疗范畴,目前还缺乏消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术的比较数据。对于大肝癌(>5 cm),是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融,目前缺乏循证医学证据资料可供参考,因此不宜推荐。射频消融与微波消融两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。微波消融导入的能量可能较大,消融的范围相对更大,不过两者之间无论是在局部疗效和并发症,还是生存率方面都无显著差异。消融治疗后应定期观察病灶坏死的情况,如有病灶残留,应积极治疗,提高消融治疗的疗效。七、原发性肝癌的放射治疗放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一,但在20世纪90年代以前,由于放疗效果较差,且对肝脏损伤较大,因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后,三维适形放疗(3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT)和调强适形放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)等现代放疗技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。国内外学者已经陆续报道了采用3DCRT和IMRT技术治疗不能手术切除的原发性肝癌的研究;对于局限于肝内的肝癌患者,放疗结合介入治疗的3年生存率可达到25%~30%。(一)肝癌的放疗指征①肿瘤局限,因肝功能不佳不能进行手术切除,或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术。要求一般情况好,如KPS≥70分。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓,对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗。④远处转移灶的治疗,如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,放疗可减轻患者的症状,改善生活质量。(二)肝癌放疗的技术1. 放疗剂量的分割:已有的临床经验表明,大分割照射,如每次5 Gy左右,每日1次,每周照射3次,总剂量50 Gy左右,对肿瘤的杀灭效应强,但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射,如2Gy/次,每日1次,每周照射5次,总剂量50~62 Gy,正常肝脏的耐受性好,对肿瘤也有明显的抑制。如果采用4-8Gy/Fx的低分割适形放疗,一旦发生放射性肝损伤,70%以上的患者在短期内死于肝衰竭。然而,究竟哪种分割方法更好,还需进一步的临床研究来证明。2. 放射计划(1)放疗技术:剂量学比较的结果显示,与3DCRT比较,IMRT放疗的靶区剂量适形性更好,而且正常肝脏的受照剂量减小。因此一般先用3DCRT技术,如果达不到剂量学的要求,则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者:肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时,或患者的肝硬化严重,不能耐受大剂量照射时。(2)呼吸的控制:建议使用呼吸控制技术,如主动呼吸控制调节器(active breath coordinator,ABC)以限制肿瘤在放疗中的运动,从而减少对正常肝脏的放射剂量。(3)靶区定位:为了提高肝癌大体肿瘤范围(GTV)勾画的准确性,建议CT采用动脉相,因为肝癌绝大多数属于动脉供血;但是在确定静脉癌栓时,必须采用静脉相,动脉相可作为参考,因为有些癌栓也有动脉血供。在MRI上勾画时,建议用T2相;同时建议使用CT和MRI图像的融合技术,以提高GTV勾画的精确性。因此,对于GTV,建议采用CT和MRI图像融合技术,并且结合TACE后的碘油沉积来确定。在实际工作中,确定肝癌的GTV时要留有充分的余地,因为许多患者的肿瘤在CT和MRI图像上的边界并不很清楚。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加4 mm;计划放疗靶区(PTV)在CTV的基础上再外扩5-10mm(根据不同医院的情况决定);所以,从GTV 到PTV,要外扩10-15mm。当然,如果使肝脏的放射剂量超过了耐受的范围,为了使放疗能够进行,可以考虑减少外扩的距离。计划体积(PTV)在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。目前,有一些单位在放疗前先进行2个疗程的介入栓塞化疗(TACE),间隔3~6周后,再进行评估是否需要放射治疗。这种方案可能具有以下好处:①TACE过程中可以发现和治疗小的肝癌病灶;②有利于肿瘤靶区的认定;③有利于完成放疗计划实施前的验证。(三)放射治疗的并发症PLC放射治疗的并发症包括急性期(放疗期间)及放疗后期(4个月内)的肝损伤。1. 急性毒副作用 放疗期间主要的毒副作用包括:①厌食、恶心、呕吐,较严重的有上消化道出血,特别是放射野累及较大体积的十二指肠、空肠和胃的患者;②急性肝功能损害,表现为血清胆红素和ALT上升;③骨髓抑制,特别是在大体积的肝脏受照的患者,或伴脾功能亢进的患者。2. 放射的后期损伤 主要的放射后期损伤是放射诱导的肝病(radiation induced liver disease, RILD)。它的临床表现和诊断标准是:①已接受过肝脏高剂量的放疗;②在放疗结束后发生;③临床表现有两种:典型的RILD发病快,患者在短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大,伴AKP升高到正常值的2倍以上,或ALT上升至正常值的5倍以上;非典型RILD仅有肝脏功能的损伤,AKP升高到正常值2倍以上,或ALT上升至正常值的5倍以上,没有肝脏的肿大和腹水;④能排除肝肿瘤发展、放疗或介入后、药物性肝病或病毒性肝炎活动造成的临床症状和肝功能损害。对RILD的治疗是对症治疗,包括使用肾上腺皮质激素、利尿剂,同时给予积极的保护肝脏的药物和支持疗法。RILD是一种严重的放射并发症,一旦发生,可引起肝功能衰竭,死亡率很高。避免RILD发生的最关键措施是在设计放疗计划时,把正常肝脏受照剂量严格限制在能耐受的范围内。根据我国的资料,肝脏的耐受剂量(全肝平均剂量)在Child-Pugh A级患者可能是23 Gy,Child-Pugh B级患者可能是6 Gy,该结论来自于大分割的放疗,即每次4~6 Gy,每周照射3次,总剂量50 Gy左右。对容易发生RILD的患者更应该小心,包括:原有的肝脏功能差,如肝脏功能为Child-Pugh B;正常肝脏的受照体积大,剂量高;放疗与TACE联合治疗的间隔时间短于1个月。另外,在放疗期间出现急性肝脏功能损伤的患者,如≥RTOG II级肝损伤,对这类患者如果继续放疗,则以后发生RILD的几率可高达60%。因此,对这类患者应该停止放疗,以避免治疗后RILD的出现。急性肝损伤往往可逆、易修复;而后期肝损伤常常不可逆,是严重的放射性损伤,一旦发生,死亡率很高。(四)小结在PLC的治疗中,放疗可以应用于下列情况:①局限于肝内肝细胞癌:放疗与介入联合治疗有可能延缓肝内局部播散,显著提高有效率和生存率,循证医学证据为C级;②肝细胞癌伴癌栓:放疗针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发灶的癌栓(包括下腔静脉癌栓),可以延长患者生存期,循证医学证据为C级;③肝细胞癌伴淋巴结转移:放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者的生存期,循证医学证据为C级;④肝细胞癌肾上腺转移:放疗可缓解肾上腺转移灶出现的症状,但尚无证据说明放疗可以延长生存期;⑤肝细胞癌骨转移:放射治疗的目标为缓解症状从而提高患者生存质量,但无证据说明能够延长患者生存期;⑥肝内胆管细胞癌:放疗可延长切除术后切缘残癌和不能切除的肝内胆管细胞癌患者的生存期,循证医学证据为C级。上述PLC的放疗大部分属于姑息性的手段,疗效较差,即使能延长生存期,也仅为数月;但是其它的治疗方法,也未能显示更好的疗效,因此,放疗仍然是可考虑的重要治疗方法之一,特别是针对肝外的转移病灶。八、原发性肝癌的生物治疗与分子靶向治疗国内外已广泛开展PLC的生物治疗,涉及免疫治疗(细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗)、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前,大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段,小部分已应用于临床。一些单中心的小规模临床试验结果提示生物治疗可提高患者的生活质量、减少术后复发率。乙型肝炎相关性HCC患者根治性切除术后长期应用INFα辅助治疗,可以有效地延缓和降低复发率,并具有抗病毒疗效。一般认为,适当应用胸腺肽α1和IL2可以增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用,有助于降低术后复发和改善生活质量。国内学者多数报告,细胞因子与其他抗肿瘤治疗联合应用。目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)和特异杀伤性T淋巴细胞(CTL)。CIK细胞治疗对于清除残癌、降低抗肿瘤毒副反应、改善生活质量有较好疗效。放射免疫靶向治疗具有一定疗效。我国SFDA已批准131I-美妥昔单抗注射液用于肝癌治疗,需扩大病例,进一步观察,获得更确切的证据,尚不推荐作为常规治疗。肝癌疫苗和基因治疗正在进行临床试验中,其中树突状细胞(DC)疫苗受到较多关注。生物化疗等综合治疗模式显示出良好的效果和耐受性,但缺乏大规模、多中心协作研究的证据。由于生物治疗开展随机对照的大规模临床试验研究难度大,循证医学证据还不充分,不推荐作为常规治疗,但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。已知PLC的发病机制十分复杂,其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关,其中存在着多个关键性环节,正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。近年来,分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点, 受到高度的关注。主要包括:①抗EGFR药物,如埃罗替尼(Erlotinib)和西妥昔单抗(Cetuximab);②抗血管生成药物,如贝伐单抗(Bevacizumab)和Brivanib等;③信号传导通路抑制剂,如mTOR抑制剂依维莫司(Everolimus,RAD001);④多靶点抑制剂,如索拉非尼(Sorafenib)和舒尼替(Sunitinib)等。索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂,既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成,又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖,从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项随机、双盲、平行对照的国际多中心III期临床研究表明,索拉非尼能够延缓HCC的进展,明显延长晚期患者生存期。因此,索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA的批准,用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC;2008版NCCN指南也已经将索拉非尼列为晚期HCC患者的一线治疗药物。至于索拉非尼与其他治疗方法(手术、介入、化疗药物和放疗等)联合应用能否使患者更多地获益,正在进一步临床研究。舒尼替尼也已经开展III期临床研究,有望成为下一个肝癌靶向治疗药物;而其他分子靶向药物及其生物化疗方案的临床试验也在进行。总之,生物治疗,特别是分子靶向治疗在控制HCC的肿瘤增殖、预防和延缓复发转移以及提高患者的生活质量等方面可能具有独特的优势;循证医学高级别证据已充分证明索拉非尼可以延长晚期HCC患者的生存期,而联合其他治疗药物或方法有可能取得更好的效果。九、原发性肝癌的中医药治疗在机体多种恶性肿瘤中,PLC是我国传统医药治疗中最常见到效果的肿瘤之一。中医以整体观念根据患者的全身特点辨证论治,可以适用于各型各期肝癌。曾经有学者收集全国100多种治疗肝癌的单方和验方,发现确实有中药治疗后肿瘤好转甚至消失的,但是多为个案报告,方法流派过多,很难统一。中医中药治疗应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况,采用不同的治则。一般来说,中医药治疗肝癌的优势在于有利于稳定病情,毒副作用轻微、症状改善较明显,使病情发展减慢,少数病人肿瘤缩小或带瘤较长期生存,患者易于接受和费用比较低廉。目前认为中医药可以作为PLC的辅助治疗,有助于减少放、化疗的毒性,改善癌症相关症状,提高生存质量,并且有可能延长生存。我国SFDA已经批准并在国家基本药物目录中纳入了一批现代中药制剂用于治疗肝癌,但存在的问题是早年的研究规范性较差、可重复性不佳和缺乏高级别的循证医学证据。目前正在进行中药制剂治疗肝癌的大规模多中心随机对照研究,值得期待。十、原发性肝癌的系统化疗早在20世纪50年代起,系统性化疗就用于治疗PLC。多数传统的化疗药物,包括阿霉素(ADM)、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂(PDD)和丝裂霉素(MMC)等,都曾经试用来治疗肝癌,但单药有效率都比较低(一般<10%),可重复性差,毒副反应明显,且没有改善生存时间,因此多年来停滞不前,迄今尚无标准的化疗药物或方案。近年来,新一代的细胞毒性药物(如奥沙利铂、卡培他滨、吉西他滨及伊立替康等)相继问世,使得胃肠癌的化疗有了长足的进步,预后显著改善,也推动了对于肝癌系统性化疗的研究。目前认为,对于没有禁忌症的PLC晚期患者,系统化疗优于一般性支持治疗(Best support care, BSC),仍不失为一种可以选择的治疗方法,其主要适应症:(1)合并有肝外转移的晚期患者;(2)虽为局部病变,但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者;(3)合并门静脉主干癌栓者。上述新一代的细胞毒性药物的临床研究和探索应用,使PLC不适合系统化疗的传统观念正在受到挑战和质疑。一些小样本研究和临床观察提示客观有效率有所提高,可以控制病情发展,减轻症状,可能延长生存,受到重视,但是迫切需要大宗病例随机对照、多中心临床研究的结果来进一步明确,如奥沙利铂为主的联合化疗治疗PLC的国际Ⅲ期临床研究正在进行。由于我国PLC常见高发,大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,起病隐袭、进展迅速,确诊时往往已达晚期,不能手术切除或TACE治疗的患者较多,生存期较短和预后极差,有必要去积极探寻高效低毒的新的系统化疗及其与分子靶向药物合理的联合应用。十一、结 语综上所述,PLC是我国的高发肿瘤,治疗难点在于:①大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,常合并肝功能障碍;②发病年龄相对较低,进展迅速,容易发生肝内播散和远处转移;③仅部分患者可接受手术治疗,根治性切除率较低;④手术后复发率高。一般认为,影响疗效的重要因素包括肿瘤的大小和数目、肿瘤累及的部位和范围、门静脉癌栓与远处转移、肝功能代偿程度及全身状况。因此,必须重视PLC的早期发现和早期诊断,强调实施规范化综合治疗。首先必须遵循循证医学的基本原则;其次应该广泛深入地开展多学科交流,为PLC患者制定最佳的个体化治疗方案,避免不恰当或者过度治疗;第三,应该把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合。此外,专科医疗准入制度的健全和专业医师培训对于PLC的规范化诊断治疗也是非常重要和必须的。由于时间限制,有关研讨会对于肝癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流,如肝癌局部消融治疗的其他方法、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症治疗、切除术后辅助治疗等,以及综合应用多种治疗方法针对性的个体化治疗,均有待今后进一步探